被谈话人

性别

年龄

政治面貌

谈话人

部门及职务

记录人

谈话时间

谈话地点

谈话类别

1.廉政□ 2.信访□ 3.诫勉□  4.提醒□  5.交流沟通□

谈话形式

1.个别□  2.集体□

谈话方式

1.面对面□ 2.会议□  3.电话或书面□

涉及纪律类型

谈话主要内容

被谈话人签字：                        谈话人签字：

备注

1.此表填写后，由各基层党组织指定专人存档备查，并根据需要及时上报。

2.谈话内容较多的，可另行附页。